Q1. 请问您的性别是什么？（单选题）
Q2. 您的感情状况（单选题）
Q3. 您的家居住地是？（单选题）
Q4. 您的姓名：（填空题）
Q5. 今日体温（℃）（填空题）
Q6. 今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？（单选题）
是
否
Q7. 健康状况调查（多选题）
一切正常
感冒
发烧
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
咳嗽
Q8. 近日是否去过河北或接触过河北来访人员：（单选题）
是
否
Q9. 您的地理位置：（填空题）
Q10. 请选择日期：（填空题）
Q11. 近期（近两周内）是否有旅行？（单选题）
是
否
