一、药品信息
Q1. 药品名称
必填
Q2. 药品商品码
必填
Q3. 支持微信扫码输入
必填
二、购药人信息
Q4. 姓名
必填
Q5. 请问您的性别是?(单选,必答)
男士
女士
Q6. 您的年龄?(单选,必答)
小于18岁
18~30岁
30~50岁
大于50岁
Q7. 身份证号
必填
Q8. 住址
必填
Q9. 详细地址
必填
Q10. 联系方式
必填
Q11. 有无武汉接触史(单选,必答)
有
无
Q12. 有无新型肺炎密切接触史
必填
Q13. 购药类型
必填
Q14. 发热人员
必填
Q15. 为他人代购
必填
Q16. 备药
必填
Q17. 其他
必填
Q18. 购药时体温
必填
Q19. 请填写您的联系方式