Q1. 您的姓名
必填
Q2. 性别（单选，必答）
男
女
Q3. 你所在的年级？（单选，必答）
大一
大二
大三
大四
Q4. 预定的返校日期
必填
Q5. 您当前所在的地区
必填
Q6. 预计返校时的交通方式（单选，必答）
飞机
火车
大巴
自驾
Q7. 最近两周您自己是否有以下现象（单选，必答）
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确证新型冠状病毒肺炎
均无
Q8. 最近两周与您密切接触者是否有以下现象（单选，必答）
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
均无
Q9. 最近两周是否有湖北旅行史（单选，必答）
有
无
Q10. 请简述当时的行程
必填
Q11. 请写出您对我们有什么建议？
