Q1. 您的姓名
必填
Q2. 您的年龄（单选，必答）
20岁以下
20岁到30岁
30岁到50岁
50岁以上
Q3. 您的家庭住址，请具体到门牌号
必填
Q4. 您目前一起居住的家庭成员数（单选，必答）
独居
2人
3人
4人
5人及以上
Q5. 过去两周，您是否乘坐过以下公共交通工具？（多选，必答）
飞机
火车
大巴
轮船
出租车/拼车
地铁
公交车
其他
Q6. 过去两周，您是否途径、中转或停留湖北省？（单选，必答）
从湖北直接出发
途径湖北（所乘坐的交通工具只是经过，但不停留）
在湖北中转（所乘坐的交通工具需要在湖北车站内进行短暂中转）
停留湖北（所乘坐的交通工具在湖北停留4小时及以上）
以上情况均无
Q7. 过去两周，您是否有以下情况？（多选，必答）
接触过来自湖北的人士或亲友
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状的人士或亲友
自己有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状
以上情况均无
Q8. 近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？（单选，必答）
是，已经到医院确诊
是，有感冒症状尚未确认，目前在家隔离观察
否
Q9. 最近，您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？如有，请详细说明。
必填
Q10. 请问您是否已到物业办理小区出入证（单选，必答）
是
否
Q11. 请留下您的手机，方便我们跟您取得联系
必填，请填写手机
