Q1. 填写日期，填写格式：**月**日
必填
Q2. 姓名
必填
Q3. 手机号
必填，请填写手机
Q4. 所在部门
必填
以下是关于您今天身体健康情况的问题，请如实填写，谢谢。
Q5. 今日体温（℃）
必填
Q6. 今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？（单选，必答）
是（请简单描述）
否
Q7. 今日是否与来自湖北（尤其是武汉）的人员有过较为密切的接触？（单选，必答）
接触过来自湖北的人士或亲友，
接触过来自湖北的人士或亲友，且有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状
以上情况均无
Q8. 所在地（工作、生活场所）是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？（单选，必答）
是（请简单描述）
否
