Q1. 您的年龄范围？（单选题）
Q2. 请选择您的性别？（单选题）
Q3. 你的工作部门（填空题）
Q4. 过去一个月，您所在的办公楼内，您见过有人吸烟、看到烟头或者闻到烟味吗?（单选题）
经常
偶尔
从不
不知道
Q5. 通常情况下，您每周碰到问题 5中所述情况的天数是?（单选题）
每周都接触
平均每周3-4天
平均每桌1-2天
没有
Q6. 如果您见到有人在办公楼内吸烟，您会怎么做？（单选题）
劝阻
躲避
无所谓
Q7. 据您所知﹐您所在的单位有什么样的室内禁烟规定?（单选题）
室内禁烟、无室内吸烟室
室内设有吸烟室、其他场所禁烟
无室内禁烟规定
不清楚→跳至 14 题
Q8. 据您所知﹐对违反单位禁烟规定的行为﹐是否有惩罚或警告措施?（单选题）
有
无
不清楚→跳至 14题
Q9. 您是从何种途径得知单位的禁烟规定以及惩罚措施的?（多选题）
新职工培训
职工手册
健康讲座
通知栏
其他
Q10. 您对单位的禁烟规定（单选题）
满意，合情合理
不满意，过于宽松了
不满意，过于严厉了
Q11. 您家里允许吸烟吗?（单选题）
不能在家里任何地方吸烟
只能在家里某些地方吸烟
家里任何地方都可以吸烟
Q12. 你去餐厅吃饭时，会选择？（单选题）
无烟餐厅
餐厅的无烟区
餐厅的吸烟区
无所谓
Q13. 您现在吸烟吗（单选题）
不吸烟→跳至 27题
每天都吸→您平均每天吸多少支烟?
吸，但不是每天都吸→您平均每周吸多少支烟?
Q14. 你吸烟多久了？（填空题）
Q15. 您起床后多久吸第一支烟?（单选题）
5 分钟内
6 至 30 分钟内
31 至 60 分钟内
60分钟后
Q16. 在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），您会觉得很难忍住不吸烟吗?（单选题）
会
不会
Q17. 您在下列何种情况下抽烟?（单选题）
工作压力大
与同事社交
烟瘾发作
其他
Q18. 你戒过烟吗？（单选题）
从来没有→跳至 24 题
1次
2次及以上
Q19. 您近期有戒烟的打算吗?（单选题）
有，近一个月内
有，近六个月内
有，六个月后的某一天
没有→跳至 26 题
Q20. 近期打算戒烟的原因是什么？（单选题）
家庭的考虑，如生育或家中有小孩儿
医生的建议
媒体有关吸烟危害的宣传
早有考虑，最近下定决心
经济压力
其他
Q21. 您认为实现本单位室内全面禁烟有哪些困难？（填空题）
Q22. 您对实现本单位室内全面禁烟有何建议？（填空题）
Q23. 您对我们有什么建议或意见？（填空题）
