Q1. 性别（单选题）
Q2. 请问您目前的婚姻情感状况？（单选题）
Q3. 您最不满意的护士是谁？（填空题）
Q4. 您对护士向您介绍了病区环境及住院制度(入院须知、探视陪护制度)（单选题）
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
Q5. 入院后您对护士为您进行卫生处置(修剪指/趾甲、刮胡须、更换病员服等)（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q6. 您是否知道科室的护士长?（单选题）
不知道
知道
Q7. 您是否知道您的责任护士?（单选题）
不知道
知道
Q8. 您出入病房时，您对护士热情接待（单选题）
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
Q9. 护士常用您听得懂的方式来向您解释事物（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q10. 您对饮食指导（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q11. 您对护士晨晚间为您整理床铺（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q12. 当您生活不能完全自理时，护士能否主动询问您的需要和给予相应的帮助（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q13. 当您生活不能完全自理时，护士协助您完成生活料理(刷牙、 洗脸、刮胡须、梳头、洗头、擦身、洗手、洗脚、会阴清洗、修剪指/趾甲、大小便、更换衣裤、进食进水、翻身拍背等)，您对护士协助是否满意（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q14. 在进行每项护理操作前,您对护士向您做解释工作（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q15. 护士对您进行暴露性操作(备皮、导尿、灌肠)时的隐私保护（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q16. 您对护士向您讲解所用药物的名称和注意事项（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q17. 您对护士向您讲解有关检查(手术)的注意事项（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q18. 您对护士向您讲解的康复和健康指导相关知识（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q19. 您对责任护士的的仪表、仪容、服务态度是否满意?（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q20. 您对责任护士的操作技术是否满意?（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q21. 当您遇到问题告诉护士时，能否得到及时解决?（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q22. 您对病房整洁、安静（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q23. 您最满意的护士是谁？（填空题）
Q24. 责任护士对您礼貌尊重程度（单选题）
很不满意
较不满意
一般
较满意
很满意
Q25. 您对护理工作的意见或建议（填空题）
Q26. 联系方式（填空题）
