Q1. 您的性别：（单选题）
Q2. 您的职业（单选题）
Q3. 楼层（填空题）
Q4. 学生姓名（填空题）
Q5. 所在班级（数字）（填空题）
Q6. 身份证号（填空题）
Q7. 在校时间（上午x点-晚上x点）（填空题）
Q8. 疫苗接种情况（已完成第x针接种）（填空题）
Q9. 与学生关系（填空题）
Q10. 第一剂接种日期（x年x月x日）（填空题）
Q11. 第二剂接种日期（x年x月x日）（填空题）
Q12. 接送学生的家长手机号（填空题）
Q13. 是否曾出现症状（填空题）
Q14. 家庭现住址（x市）（填空题）
Q15. 家庭现住址（x区）（填空题）
Q16. 家庭现住址（x街道）（填空题）
Q17. 家庭现住址（所属社区）（填空题）
Q18. 家庭现住址（具体门牌号xx小区x号楼x单元xxx）（填空题）
Q19. 家庭联系人姓名（填空题）
Q20. 共同居住人（填人数）（填空题）
Q21. 接送学生的家长姓名（填空题）
Q22. 接送家长的身份证号（填空题）
Q23. 第三剂接种日期（x年x月x日）（填空题）
Q24. 新冠疫苗品牌（科兴，北京生物，康希诺，辉瑞，其他）（填空题）
Q25. 学生最后一次核酸检测时间（x月x号）（填空题）
Q26. 其他需要说明的特殊情况（填空题）
Q27. 备注（填空题）
Q28. 请您留下您的姓名，年龄与联系方式（填空题）
