Q1. 您所在的职位是：（单选题）
Q2. 您的工作年限是多久？（单选题）
Q3. 您的年龄：（单选题）
Q4. 您的姓名：（填空题）
Q5. 身体健康状况（单选题）
健康
有不适症状
Q6. 目前症状（多选题）
发烧
感冒
咳嗽
乏力
其他
Q7. 症状描述（填空题）
Q8. 今日体温（°C）（填空题）
Q9. 是否居家观察（单选题）
是
否
Q10. 目前所在地:（填空题）
Q11. 当日八闽健康码是否为绿码（单选题）
是
否
Q12. 今日是否进行核酸检测（单选题）
是
否
Q13. 具体情况（填空题）
Q14. 今日是否有以下五种情况（多选题）
1.赴疫情重点地区及周边地区；
2.有其他病例报告社区的旅行史或者居住史；
3.与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有过接触；
4.接触过来自疫情重点地区及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；
5.参加聚集性活动，其中有人发病。
6.均无以上情况
Q15. 今日是否有以下情况（多选题）
1.家属身体状况有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状
2.家属有新冠肺炎疑似病例情况
3.家属有新冠肺炎确诊病例情况
4.家属有新冠肺炎死亡情况
5.本人有新冠肺炎确诊病例情况
6.本人有新冠肺炎疑似情况
7.本人处医学隔离期
8.家属处医学隔离期
9.均无以上情况
Q16. 本人处医学隔离说明（填空题）
Q17. 家属处医学隔离说明（填空题）
Q18. 具体情况（填空题）
Q19. 近期是否要从省外或境外返闽（单选题）
否
是
Q20. 预计抵榕日期：（填空题）
Q21. 从何地入闽:（填空题）
Q22. 是否往来湖北、温州（单选题）
否
是
Q23. 返程过程中有无途经湖北、温州等疫情重点地区（单选题）
否
是
Q24. 今日是否从福州居住地外地区，包含省内省外本市区外的县市返回（单选题）
否
是
Q25. 从何地返榕:（填空题）
Q26. 返榕具体地址（填空题）
