Q1. 您在职的职位是：（单选题）
Q2. 您家庭背景所在地是？（单选题）
Q3. 您的感情状况（单选题）
Q4. 幼儿姓名：（填空题）
Q5. 幼儿所在班级（填空题）
Q6. 幼儿目前身体健康状况（单选题）
健康
有发烧或咳嗽症状
其他症状
Q7. 若有，请详细说明异常情况（填空题）
Q8. 孩子现在所在城市（填空题）
Q9. 详细家庭住址:（填空题）
Q10. 近14天是否去过疫区，或接触过疑似或确诊的新冠肺炎患者？（单选题）
是
否
Q11. 家长姓名和手机号（填空题）
Q12. 填表日期（填空题）
