Q1. 您的姓名
必填
Q2. 所在部门
必填
Q3. 春节假日期间（近2周以内），请问您是否离开过当前工作所在的城市？（单选，必答）
有离开，去往国外其它省市
有离开，去往港/澳/台/境外
没有离开
Q4. 近两周内，您去往过的城市是（如去过多个城市，请填写停留时间最长的一个城市）
省/直辖市
市级
Q5. 请问您当前是否已经返程（单选，必答）
是的，已经返程
没有，还未返程
Q6. 请填写您返程（或计划返程）的日期，填写格式：**月**日
必填
Q7. 请问您返程（或计划返程）的出发城市
省/直辖市
市级
Q8. 请问您返程（或计划返程）的所乘坐的交通工具（多选，必答）
飞机
火车
大巴
轮船
拼车
自驾
其他
Q9. 请问您返程（或计划返程）时，是否途径、中转或停留湖北省？（单选，必答）
从湖北直接出发
途径湖北（所乘坐的交通工具只是经过，但不停留）
在湖北中转（所乘坐的交通工具需要在湖北车站内进行短暂中转）
停留湖北（所乘坐的交通工具在湖北停留4小时及以上）
以上情况均无
现在还不确定
Q10. 过去两周，您是否有以下情况（多选，必答）
接触过来自湖北的人士或亲友
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状的人士或亲友
自己有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状
以上情况均无
