Q1. 本人姓名
必填
Q2. 本人现居住地址（详细填写到门牌号）
必填
Q3. 共同生活居住人员姓名
必填
Q4. 紧急联系人姓名
必填
Q5. 紧急联系人手机号码（必填，请填写手机）
必填
Q6. 自2020年5月30日（含）以来，本人或共同居住人是否到过北京新发地农贸批发市场？（单选，必答）（单选，必答）
是
否
Q7. 自2020年5月30日（含）以来，本人或共同居住人是否与北京新发地农贸批发市场销售或工作人员有过密切接触？（单选，必答）（单选，必答）
是
否
Q8. 本人及共同居住人近期是否有发热、咽痛、咳嗽、乏力、呼吸困难等不适反应？（单选，必答）（单选，必答）
是
否
Q9. 自2020年5月30日（含）以来，本人或共同居住人是否有前往北京市以外地区？（单选，必答）（单选，必答）
是
否
